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一、症状 1、间歇性跛行，为下肢的早期表现，下肢缺血使肌肉供血不足，行走一段距离后下肢乏力，劳累及麻木。重者有小腿腓肠肌疼痛，停止...
一、症状
1、间歇性跛行，为下肢的早期表现，下肢缺血使肌肉供血不足，行走一段距离后下肢乏力，劳累及麻木。重者有小腿腓肠肌疼痛，停止行走或休息后可使症状缓解。年老者如发生间歇性跛行时高度怀疑由动脉阻塞引起的下肢缺血。
2、休息痛，是病变的中期表现，当病变发展，下肢缺血加重，不行走也发生疼痛，称为静息痛。这种疼痛大多局限在趾或足远端，夜间尤甚，卧位时疼痛加剧，下肢垂下可有缓解，夜间静息痛或休息痛。因睡眠时心输出量最少，下肢灌注注血量也减少，故疼痛常在夜间加重。
3、肢端溃疡坏疽，有三种类型：
Ⅰ、湿性坏疽：肢端体表局部组织皮肤糜烂，形成浅溃疡，深入肌层，甚至烂断肌腱，破坏故质，大量组织坏死，形成大脓腔，排出较多的分泌物。常见的肢端水肿，为糖尿病肢端坏疽。
Ⅱ、干性坏疽：受累肢端末端缺血导致感觉迟钝或消失，局部皮肤呈现暗褐色，出现缺血性坏死，皮肤肌腱干枯、变黑，发展到一定阶段自行脱落，无分泌物，无水肿。约占糖尿病肢端坏疽的5.9%-7.5%。病理基础为中小动脉闭塞导致血流缓慢或中断。
Ⅲ、混合性坏疽：既有肢端的缺血干性坏死，又有足背底小腿部的湿性坏疽，约占18.1%-20%。微循环障碍和小动脉阻塞同时并存，静脉阻塞及感染严重。
二、体征
1、小动脉阻塞和微循环障碍，足背及胫后动脉波动减弱或消失，干性坏疽动脉阻塞多为搏动消失，湿性坏疽以微循环障碍为主，局部皮肤营养不良，毛发脱落，皮温降低，色泽异常，足抬高苍白，下垂说红紫。
2、神经营养障碍体征，皮肤干燥，角化，变脆，裂隙，痛觉消失，植物神经出汗减少，皮肤干燥裂痕，感觉神经减弱或消失，容易受到外伤感染，形成神经性损害顽固性溃疡。
1.糖尿病大血管病变是诱发糖尿病足的发病原因之一，糖尿病周围血管病变是全身大血管病变的一部分，主要病理改变是动脉粥样硬化，动脉壁中层钙化，内膜纤维增生，致使血管腔狭窄，下肢及足部供血不足，甚至肢端坏死。
2.糖尿病微血管病变及微循环障碍也是糖尿病足的发病原因，糖尿病患者微血管病变、血粘度增高、微血流紊乱等因素致糖尿病微循环障碍，此为糖尿病足的病因病理基础，亦是糖尿病足预后的决定因素。
3.糖尿病周围神经病变，糖尿病周围神经病变是糖尿病患者肢体营养和代谢紊乱的重要原因，与糖尿病足的发病密切相关。
4.足部感染是不可忽视的糖尿病足的发病原因，足部感染是糖尿病足形成、发展及恶化为坏疽的重要原因。足部感染的原因很多，既有局部因素，如足部皮肤损伤、高危足、死腔、引流不畅，趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓皮肤；溃破、水泡破裂、烫伤；损伤、碰撞伤及新鞋磨伤等，也有全身因素，如代谢紊乱、营养不良、免疫力下降等。
糖尿病足的治疗：
(1) 以预防为主，尽力避免足部损伤，如穿松软合脚的鞋袜以免磨损皮肤;如视力不佳，不要自剪趾甲;用温水洗脚以免烫伤等等。
(2) 一般治疗：除严格控制血糖，提高全身健康水平外，要消除一些已知血管病变的危险因素，如治疗高血压，降低血脂，忌烟等。
(3) 去除水肿：只要有水肿，所有的溃疡均不易愈合，这与溃疡的原因无关。可采用利尿剂或ACE-I 治疗。
(4) 神经性足溃疡的治疗：90%的神经性溃疡可以通过保守治疗而愈合。关键是减轻足的压力负荷。减轻负荷的定义是避免所有附加于患肢的机械压力。是使患足愈合的基本要求。可以通过特殊的改变压力的矫形鞋或足的矫形器改变患者足压力。另外，要根据溃疡的深度、面积大小、渗出多少以及是否合并感染等来决定换药的次数和局部用药。重要的是能够识别不同原因所致的不同足溃疡的特点，如神经-缺血性溃疡，一般没有大量渗出故不宜用吸收性很强的敷料;如合并感染、渗出较多时，敷料选择错误可使创面泡软，病情恶化;对于难以治愈的足溃疡，可采用一些生物制剂或生长因子类物质，如Dermagraft。Dermagraft是世界上第一种人皮肤替代产品，它含有表皮生长因子、胰岛素样生长因子、角化细胞生长因子、血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子、a-和b-转运生长因子及基质蛋白如胶原1和胶原2、纤维连接素和其它一些正常皮肤存在的成分。用来治疗神经性足溃疡，促进溃疡愈合效果较佳。
(5) 缺血性病变的处理：如果血管阻塞不是十分严重或没有手术指征者，可采取保守治疗，静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物。如丹参、川芎嗪、肝素、654-2等;近有人报告，静脉滴注前列地尔(保达新)和口服培达有较好改善周围血液循环的作用。前列地尔(保达新)40微克溶于50-250毫升生理盐水中，于2小时静脉滴注完毕，每日2次;或前列地尔(保达新)60微克溶于50-250毫升生理盐水中，于3小时静脉滴注完毕，每日1次。肾功能不全者应从20微克开始，滴注时间为2小时，每日2次。可根据临床具体情况，在2-3日内将剂量增加到上述推荐的正常剂量。肾功能不全和有心脏病的病人其滴注液体量应限制在50-100毫升/日，最好用输液泵滴注。有足供血不足的病人，在感染控制后，应做血管造影然后作血管重建术。血管重建可促进溃疡愈合，除去疼痛，改善下肢功能，提高生活质量。当病人经过各种治疗均不成功，或不截肢将威胁病人生命时，截肢也是一种正确的选择。应根据血管造影或多普勒检查结果，尽量作下肢较低水平的截肢，以尽量保持下肢功能。一侧截肢后，另一侧仍有发生溃疡或坏疽的可能性，因此必须对患者加强有关足保护的教育。
(6) 感染的治疗 ：有足感染的患者，尤其是有骨髓炎和深部脓肿者，要在监测血糖的基础上，强化胰岛素治疗，以使血糖达到或接近正常的水平。要根据细菌培养的结果和药物敏感试验选用合适的抗菌素。表浅组织的感染可给予局部清创和广谱抗菌素，如头孢霉素加克林达霉素(克林达霉素可以很好的进入组织，包括很难进入的糖尿病足);不应单独使用头孢酶素或喹诺酮类药物，因为这些药物的抗菌谱不包括厌氧菌和一些G+细菌。口服治疗可以持续数周。深部感染可用上述的抗菌素，但是在开始时应从静脉给药，同时还需要外科引流，包括切除感染的骨组织和截肢。
(7) 外科治疗：难治性溃疡可以通过外科手术治疗。当糖尿病足感染或坏疽影响到足后的大部和中部，外科医生必须选择让患者进行大截肢还是尽可能的保守治疗。(1)动脉重建术：是治疗大血管阻塞所致肢端缺血或坏疽的重要方法，可使一些患者免于截肢。方法有：①血管搭桥术：血管通畅率约60%，常用的方法是血管旁路转流术，即在正常供血动脉段与病变血管远侧非狭窄动脉之间架设一段自体或人造血管桥，以改善肢体的远端供血;②血管内膜切除术：适用于大血管和局限性动脉阻塞和狭窄;③经皮血管腔内成形术：对髂动脉闭塞较好;④血管内激光治疗;⑤带蒂大网膜移植术常用于胫前、胫后和腓动脉闭塞症。
(2)截肢术：经保守治疗无效，为了挽救生命而不得已采取的方法，术前最好作血管造影，以决定截肢平面，在不影响截肢平面愈合的情况下，应尽量保留患肢术后的功能及有利于安装假肢。
4.骨髓干细胞移植 骨髓干细胞具有定向分化为人体所需要的各种细胞的功能，基础及临床研究发现将骨髓干细胞移植到缺血的肢体可在局部形成血管内皮细胞，产生新生血管，而不会生成其他不需要的组织。2002年8月英国医学杂志首先报道了自体骨髓干细胞移植治疗下肢缺血获得成功。其方法主要如下：在局部麻醉下获取骨髓，然后进行骨髓干细胞的分离，目前骨髓干细胞的分离已有成熟技术;最后将分离所获得的骨髓干细胞移植到缺血肢体。该方法适用于所有肢体缺血的糖尿病患者(对非糖尿病患者同样有效)，从早期的间歇性跛行到晚期的足部溃疡，甚至肢体坏死，一般治疗病程越早效果越好，早期治疗可以缓解或完全解除间歇性跛行和静息痛，对糖尿病足溃疡患者可以促进溃疡愈合或缩小等。该方法操作比较简单，疗效较肯定，值得临床进一步观察和研究。
(8) Charcot关节病的治疗：主要是长期制动，国外已有多种适用于神经性糖尿病足溃疡和Charcot关节支具。支架可以使病变的关节制动，改变和纠正神经病变所致的足部压力异常。外科手术治疗Charcot关节病，疗效不佳，但有人报告：Charcot踝的外科切除、重组和稳定手术的效果是好的。手术包括：切除踝骨和踝关节的残余物、松弛软组织、足的重排列和固定。6周后除去手术处理的固定物，再用石膏支具固定6周。3个月后以矫正器替代石膏支具让患者穿特制的鞋。
(9) 高压氧疗法可提高糖尿病足溃疡愈合率：法国Strasbourg大学医院Kessler报告一项前瞻性随机对照研究，共纳入28例足部有慢性溃疡的糖尿病病人，所有病人均无动脉病临床症状，但都有神经病体征。全部病人经3个月规范治疗，溃疡均无改善。随机分为对照组和治疗组(每周治疗5天，每天2次，共2周)治疗结束后治疗组病人的溃疡面积比对照组显著减小，到第30天两组病人的溃疡面积减小无显著差异，4周后治疗组2例病人溃疡完全愈合，但对照组无一例病人溃疡完全愈合。延长高压氧的治疗时间是否可进一步提高溃疡的愈合率，有待进一步研究确定。
一旦发生糖尿病足之后，在治疗之前应对病情做到尽可能明确的评价：确定病因学;确定类型和程度;体检或多普勒评价血管通畅情况;检查分泌物并及时进行细菌和药敏试验;评价溃疡周围水肿、炎症和坏死情况;X线检查有无骨髓炎和皮下气体;排除全身感染等。根据病情选择适当的全身治疗、局部治疗或外科手术。
1.全身治疗 一般包括代谢控制、扩血管、活血化瘀、抗生素的应用(如存在感染)。
(1)代谢控制：主要指良好的控制血糖，血糖控制不佳不利于溃疡的愈合和感染的控制。糖尿病足溃疡的发生，尤其是合并感染等所致的应激可进一步升高血糖，一般需换用胰岛素治疗并尽可能使血糖控制在理想的范围内，这是治疗糖尿病足的基础。血糖应控制在11.1mmol/L以下或尽可能接近正常。
(2)扩血管和活血化瘀，改善组织供血：临床常采用：①低分子右旋糖酐500ml或加丹参10～20ml，静脉滴注，1次/d;②山莨菪碱，一般剂量0.5～1.5mg/kg，轻者口服，重者静脉滴注;③封闭腰2、3、4交感神经，解除下肢血管痉挛;④前列腺素E静脉注射，具有较好的扩血管作用;⑤抗血小板药物如西洛他唑(培达)在抗血小板的同时尚具有良好扩张周围血管的作用，对糖尿病足溃疡有良好的辅助治疗效果，其他如丹参和川芎等亦可辅用。
(3)神经病变的治疗：可应用维生素B制剂，并应用神经营养药物改善神经功能。
(4)抗生素的使用：糖尿病足溃疡常易继发感染，而使病情迅速恶化，是导致脚坏疽的重要原因，鉴于感染常为多菌株混合感染，且往往合并有厌氧菌感染，一些患者即使存在严重的下肢感染，临床上也可无明显症状和血液学感染的特征。一般在病原菌不明的情况下应给予广谱抗生素和甲硝唑治疗，待细菌和药敏试验结果报告之后必要时再调整治疗。
(5)高压氧治疗：可改善血循环和下肢缺氧，可试用。
2.局部治疗 主要包括局部清创术和创面处理。
(1)清创术：尚有一些争议，但多数主张进行充分的清创，对感染灶进行切开引流，清创范围应扩展至有出血的健康组织，切除所有的坏死组织，尽量保护有生命活力的肌腱和韧带组织;口小腔大的坏疽应扩大切口;多囊脓肿应多个切口，保持引流通畅。小的清创术可床边进行，但多数情况可能需到手术室在麻醉的情况下进行。
局部水疱和血疱的处理应在严格消毒的情况下，选用无菌注射器，由水疱低位将其内容物抽出，并在局部涂以2.5%的碘酒以预防感染，局部适当加压使其干瘪。
(2)创面处理：坚持每天换药，局部可应用浸有抗生素、胰岛素和山莨菪碱(654-2)的混合液(如5%生理盐水250～500ml和人胰岛素40U和庆大霉素24万U或其他抗生素和山莨菪碱(654-2)注射液40mg)进行清洗和湿敷，其中胰岛素在局部可改善白细胞的功能、刺激上皮细胞和成纤维细胞的生长及蛋白质合成，有利于创口的愈合;局部应用抗生素可增强抗感染的效果;山莨菪碱(654-2)局部应用能改善血液循环。白天尽量暴露不包扎，夜间为避免损伤可行包扎;可辅用中药粉去腐生肌，消炎止痛和改善微循环;机械垫衬减轻溃疡部位负重，卧床休息和使用特制鞋等;另外，周林频谱仪或灯泡进行局部照射，有利于保持创面干燥和改善血液循环，每次半小时，每天3～4次;患肢抬高，有利于减轻局部水肿(任何原因的溃疡，只要有水肿，溃疡均不易愈合)，必要时辅以利尿剂。近来有报告应用康惠尔糖尿病足系列伤口护理用品(清创胶、渗液吸收贴和溃疡糊等)，有助于清除创面坏死腐烂组织，增强局部组织的渗液吸收，促进肉芽组织生长，加速创面的吸收。
(二)预后
糖尿病足病，是糖尿病患者下肢截肢的主要原因。全球约1.5亿糖尿病患者中，有15%～20%的患者可能在其病程中发生足溃疡或坏疽。糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍，每年的截肢患者中约50%是糖尿病患者。美国糖尿病协会(ADA)提供的统计数据显示，在美国每年有86000患者会因糖尿病失去足或下肢而致残。糖尿病足溃疡的治疗花费巨大，Holzer对美国700万糖尿病患者数据库的健康保险调查提示，两年中直接用于糖尿病足溃疡的花费为1600万美元，平均每个溃疡的花费为4595美元。中国的糖尿病足病发病率逐年增加的趋势已日渐明显，糖尿病足病所带来的医学和社会问题已开始受到国内诸多学者的重视。
一、“10项纪律”：
1、穿软皮、棉或莱卡面料的平底鞋，样式要宽松，让脚趾能舒服地伸展开。
2、穿鞋前检查鞋内有无异物、粗糙接缝。鞋内衬最好是整块皮或棉布。
3、穿棉袜，每天更换袜子。
4、每天检查脚趾、脚缝间和脚底有无破损，必要时请家人帮忙。
5、每天晚上用温水泡脚10分钟-15分钟。
6、用护手霜、甘油或医院配制的尿素酯，每天洗脚后均匀地涂抹在脚背、脚底、脚后跟，但不要抹在趾缝间，保持趾缝干燥。
7、饭后快走或慢跑半小时，以加速血液循环，改善足部血液供应，促进双足皮肤营养。
8、睡前用左、右手手心分别搓右、左脚脚心，反复按摩各100下左右，直至脚心发热。
9、吸烟对糖尿病大血管尤其不利，必须戒烟。
10、每年至少一次专科检查，可及时发现糖尿病神经或血管并发症。
二、“10个注意”：
1、不穿“小鞋”。尤其女病人，不要赶时髦穿尖头高跟鞋，久之会使骨骼变形、出现足茧。
2、洗脚前让家人帮忙试水温，30℃~40℃即可。洗脚后用浅色毛巾擦干，以及时发现皮肤破损、出血、渗出。
3、不用热水瓶或热水袋焐脚。尽量不用电热毯。
4、不要用鸡眼膏去鸡眼。
5、烤火时不要离火源太近。伴有神经病变的糖尿病人往往不能及时感知温度变化而易烧伤。
6、袜子应选全棉或羊毛的，松软合脚、透气性好、吸水性强。过小或袜口过紧会压迫足背动脉，影响足部血液循环。
7、趾甲边缘与脚趾的肉蹼相平；剪趾甲后将边缘磨成光滑的弧形，不留尖锐角。
8、足部皮肤已有损伤时不要运动。若已经有皮肤溃疡、流脓、发炎、坏疽等开放性病变，应卧床休息。
9、皮肤有小破损时，不要用粘性胶带包扎，以防拆除时拉破皮肤，造成破口增大、出血或新的损伤。
10、不到公共浴室修脚，不随意处理脚底的足茧，避免交叉感染。
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