关键词：分级管理 预防措施 社区高血压治疗 Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.089 【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）07-0088-02 高血压是临床常见病、多发病，需要终身治疗，这要求我们要在治疗过程中加强对危险因素的控制，做到早诊早治、规范管理，将三级预防贯穿在治疗全过程中。有研究表明，以药物治疗、非药物治疗及健康教育为指导的社区干预措施能有效控制高血压患者的脑卒中发生率及死亡率。我院在常规治疗的基础上对社区高血压患者实施了分级管理及预防措施，取得了较为理想的效果，现做报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料。择于2009年1月～2011年1月在我社区就诊的原发性高血压患者90例，设为观察组，男54例，女36例，年龄46～71岁，平均55.2±3.6岁；将既往未进行分级管理，接受一般治疗且资料详细的90例患者设为对照组，男55例，女35例，年龄44～70岁，平均54.1±4.3岁；两组患者均临床资料完整，性别、年龄等一般资料无明显差异（P>0.05），具可比性。 1.2 干预方法。两组患者均给予各项必要的辅助检查，包括血脂、血糖监测，常规心电图，血压测量等，借助既往的各项检查资料结果对患者病情进行评估。观察组患者在此基础上给予高血压分级管理，措施如下：①1级管理，1级高血压无其他危险因素的患者，每隔3个月随访1次，了解病情控制情况，以非药物干预及健康教育为主，若3～6个月后无效，则进行药物治疗。②2级管理，1级高血压且伴有1～2个危险因素的患者，及2级高血压伴有2个或以下危险因素的患者，每2个月随访1次，以用药指导及健康教育为重点，根据患者情况有针对性的进行用药及干预指导；③3级管理，1级高血压且伴有3个及3个以上危险因素的高血压患者，2级高血压且伴有3个及3个以上危险因素的高血压患者，3级高血压患者，每月随访1次，了解病情控制情况，加强规律降压治疗，主要观察药物疗效及不良反应，预警并评价靶器官损害情况，有针对性的给予行为指导及健康教育，将血压降至理想水平。 1.3 评价标准。根据患者全年血压控制情况，将血压控制效果分为显效、有效及无效三个等级：①显效，全年至少有9个月血压（收缩压/舒张压）在140/90mmHg以下。②有效，全年有6～9个月血压在140/90mmHg以下。③无效，全年有6个月或以下血压在140/90mmHg以下。 1.4 统计学方法。所有数据均使用SPSS18.0统计软件包分析处理，计数资料以率（%）表示，以X2进行检验，组间差异以P 2 结果 观察组显效35例，总有效率87.7%（79/90），对照组显效11例，总有效率64.4%（58/90），组间差异显著，具统计学意义（P 表1 两组患者治疗效果比较[n（%）] 注：与对照组相比，*P 3 讨论 高血压病是诸多心、脑、肾病的重要原因，近年来，随着生活水平的提高，高血压的发病率呈现逐年上升的趋势，成为影响人们健康的全球性疾病。一般认为，降低心血管意外及死亡的危险是防治高血压的关键。在病因方面，通常认为生活习惯、饮食习惯是影响高血压发病的重要因素。因此，在给予高血压患者针对性的治疗时，要明确告知患者高脂血症、吸烟酗酒是高血压的危险因素。 高血压是一种复杂慢性疾病，发病初期可以没有任何症状，但一旦出现症状，则表示已经对靶器官造成了一定程度的损伤，或出现各种并发症，后果难以预料。在老年人中，高血压与心脑血管疾病所致的死亡率具有显著的相关性。因此，有必要尽快采取干预措施，将血压控制在正常范围内，防止高血压心脑血管并发症的发生。 从我国当前的情况来看，高血压病的知晓与服药情况，及控制效果都不理想。有研究表明，社区综合干预是针对高血压高危病人、高血压患者的有效措施。其中，健康教育是十分简单有效的方法，其主要形式是通过各种媒体进行高血压防治知识的传播，或印制、发放宣传册，举办讲座，或一对一宣教等。也有研究认为，社区护理干预能有效控制高血压患者脑卒中的发生率与病死率。 在本次研究中，实施分级管理及预防措施的观察组显效35例，总有效率87.7%（79/90），而未采取以上措施的对照组显效11例，总有效率64.4%（58/90），组间差异显著，具统计学意义（P 参考文献 [1] 沈序英，史玲，王路昌，李觅琼，沈夏英.高血压患者全科团队式社区健康管理效果评估[J].中国全科医学，2010，13（08）：873-875 [2] 穆淑霞，黄晨华，王烨，张晓红，季伟，严鸿兴.综合干预在社区高血压病防治中的研究及评价[J].中国初级卫生保健，2011，25（07）：28-29 冠心病的发生机理 可能很多人对冠心病这个名词早已耳熟能详，冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。什么是冠状动脉呢？如果把心脏比作人体的汽车发动机，那么冠状动脉就是发动机的油路。油路如果不通畅，汽车便无法正常工作；如果油路堵塞，汽车可能会熄火。冠状动脉是供养心脏所需营养物质的血管，它直径稍粗，然后逐渐分支变细，成网状网络在心脏表面，因为形状的分布像一顶皇冠，因此得名冠状动脉。如果冠状动脉管腔内发生动脉硬化的斑块，并逐渐累积在冠状动脉的内壁，久而久之就会越积越多，使冠状动脉管腔严重狭窄甚至闭塞，就好比自来水管道内生锈，使得水流不畅。冠状动脉发生狭窄，会导致心脏的供血减少，心脏不能正常工作，产生一系列的缺血性表现。比如像心绞痛、心肌梗塞、甚至猝死。所以冠心病也叫 “缺血性心脏病”。 冠心病是最凶险的死因 据统计，冠心病等心血管疾病在我国城镇居民疾病死因中位居榜首。随着人民生活水平的提高，冠心病的发病率和死亡率呈逐年上升趋势，那么冠心病的临床表现有哪些呢？ 冠心病的表现多种多样，较常见的有心绞痛和心肌梗死。心绞痛是各类冠心病中最常见的一种表现，是指短时间内暂时性的心肌缺血造成的一系列症状，比如像胸部或胸部附近出现的一些不适症状；心肌梗死是指冠状动脉完全堵塞，导致心肌坏死，是一种严重的心绞痛类型。表现为剧烈的胸痛，而且持续疼痛时间较长，一般长过半小时。 冠心病另外一种表现形式是猝死，这是冠心病最为严重的一种类型。是指在心脏发病后一小时内，心脏突然停止跳动，导致病人死亡。猝死的病情十分凶险，让人防不胜防，往往来不及抢救，所以应警惕猝死的发生。 心脏病的年轻化 当冠心病不发作的时候，几乎没什么症状，一旦发作，病情十分凶险，对待冠心病不能掉以轻心。 当冠心病的病情严重时，患者的生活质量随之低下，任何轻微的体力劳动都无法进行。走路、吃饭、上厕所，甚至连说话、刷牙、漱口等简单的生活行为也会引起疼痛，给自己和家人带来极大的不便。更可怕的是有些病人冠心病发作前没有任何先兆，突然发病就导致死亡，这种事件也屡见不鲜，并已呈现年轻化的趋势。 目前冠心病的发病率呈逐年上升的趋势，据1998年我国政府的统计，每年因死于心脑血管疾病患者高达260万，也可以说每12秒钟就有一个人死于心血管疾病，数字相当惊人。有数据显示：2000~2002年因心肌梗死而死亡的人在所有死因中从第5位越升至第1位，称为名副其实的健康头号杀手。 如今，我国60岁以下患有冠心病的人群已越来越多。北京大学第三医院内科教授陈明哲形象地说：“心脏病在我国至少年轻了15岁。” 冠心病已经不仅仅是老年人得的病。近年来中青年人发病率也开始逐渐增多，甚至十几岁的中学生发生心肌梗塞、冠心病的也大有人在。其实冠状动脉粥样硬化早在18岁以前的青少年时期就出现了，在1953年美国的医学杂志曾有报道：在对300例朝鲜战场阵亡的平均年龄仅仅只有22岁的美国士兵的尸体解剖后发现，竟然有高达77%的人有动脉粥样硬化，而且40%的人已经发生比较严重的狭窄，这些士兵生前活蹦乱跳，没有任何症状，更没有心绞痛和心梗的症状。 看懂“易病”信号 高血压、高血脂、高血糖、抽烟、肥胖、缺乏运动、精神紧张、焦虑等都是导致冠心病的危险因素，通过控制危险因素，冠心病是可以有效预防、控制和治疗的。下面简单介绍一下高血压、高血脂、高血糖以及抽烟这四个最重要的危险因素： 1. 高血压是我国的常见病、多发病，我国已有1.6亿高血压患者。很多患者对于高血压的治疗有误区。高血压是一种需要长期乃至终生服药的疾病，随着季节的变化血压会波动，偏低的时候，可以在医生的指导下科学的联合用药，调整服药量，但是不能停药。有的高血压患者可能血压已经很高了，因为没有头晕等症状，便不服药；或者有些病人已经开始吃药了，待血压正常以后擅自停药；另外，有些患者过于频繁的换药，觉得这种药没效果就自行换另外一种药，其实任何药物都有一定的起效时间，换药一定要经过医生同意，不能擅自频繁换药。 高血压还有一个非药物疗法，生活方式改变非常重要。一定程度上高血压的产生与摄入过多的盐有关。营养学家建议，我国每人每天盐摄入量不应该超过6g，形象的说就是盛满一个啤酒瓶瓶盖的食盐大约有2g，一天摄入盐的总量不要超过三盖。 2．高血脂的患者也一定要注意饮食习惯，避免高脂饮食（如动物内脏、鸡蛋黄都属于高脂食品），高血脂作为冠心病的高危因素之一，冠心病病人也应尽量少吃或者不吃。 3. 戒烟限酒非常重要。 4. 加强运动，适量运动。适量运动就是根据病人的病情轻重、年龄等量力而行的运动。让病人运动以后不至于心脏难受，有点累但不难受，医学上叫做有氧运动，所以病人根据自己情况来决定。 总而言之，用几个字来概括：“管住嘴、迈开腿、不抽烟、好心情”，将有助于提高非药物疗法的整体 效果。 治疗的三把利剑 治疗冠心病的方法主要有三种，俗称“三把利剑”―― “药物、搭桥、介入”。 首先谈谈药物治疗。药物治疗是冠心病最基本的治疗，通过药物来降低心肌的氧消耗量来减轻、缓解症状，然而单纯用药虽然有效，但不能使堵的血管疏通，对严重的心绞痛效果不是十分理想。 第二种就是外科搭桥术。是指开胸之后，在狭窄的血管处用自身的血管搭桥，血流绕过狭窄从新搭的桥上流过。这种方法可以有效的缓解症状，提高病人的生活质量，改善愈后。但是，做心外科手术需要开胸和全身麻醉，手术创伤比较大，病人的恢复时间也比较长，对其它一些脏器也有损伤，比如肺功能、脑功能、肾功能有损害的病人做搭桥手术会有相对的禁忌，所以外科搭桥术有一定的局限性。 第三种疗法是介入疗法。介入治疗既不同于药物治疗，也不同于外科搭桥术，它是近年兴起的新型治疗方法。它是由从人体外周血管（比如桡动脉，或者大腿根部的股动脉）经皮穿刺，穿上一种带有特殊装置的导管，沿着血管到达心脏旁边的冠状动脉内进行气囊扩张，利用球囊扩张的机械性挤压作用将狭窄或阻塞的冠状动脉扩开。如果扩开之后，有的病人出现塌陷而弹性回缩，我们还可以往里面放一个金属支架，把它撑起来，防止塌陷，所以，球囊扩张或是支架，都是为了疏通管腔，特别是放入支架后，治疗效果非常好。但是金属支架也有它的不足之处，比如放置金属支架后，有的患者的支架内还会发生内膜增生，发生再次狭窄，冠状动脉再次堵塞，冠心病复发。近年来发明了一种新的方法：在基础支架上面涂上一层防止血管增生的药，防止血管再堵塞。自药物支架问世以来，冠心病病人血管再堵的概率大大降低，临床效果令人满意。介入疗法和药物支架相比，疗效确切，和外科相比，创伤小，不需要开胸。所以，它已经成为目前临床上治疗冠心病的一种最重要、最有效的方法。 作为冠心病病人到底该采取哪种方法治疗，我们会根据病人的临床表现，全身情况，冠状动脉的造影结果综合考虑，为病人选择一个最佳的治疗方案。 健康的生活方式，早期发现和正规治疗是预防和治疗冠心病的有效方法，那么冠心病的病人为什么要终生治疗呢？刚才提到，不论药物、外科搭桥手术、还是介入治疗，解决的只是血管病变的局部问题，对整个血管病变, 这三种方法无论哪一种都无法改变动脉硬化整体的病变和发展。所以，在术后要做好长期甚至是终生的预防，防止病变再次发作。我们应该积极采取各种预防措施，防止过早发生动脉硬化，或即使发生了动脉硬化，也要延缓它进展的速度。 已病防变，警惕“发病信号” 预防冠心病一定要有一定的投入，要做到投资血管就像投资养老金一样。对血管投资，使我们拥有一颗健康的心脏就相当于给自己投资了一大笔养老金，您投资的越早，时间越长，收益越大，您的心脏就越健康，就会长寿。 下面谈谈冠心病的三级预防：第一是还没得冠心病的时候；第二是已经得了冠心病的时候；第三是反复发作心绞痛或心肌梗死的时候。在这三个阶段采取强有力的治疗措施，就是冠心病的三级预防。冠心病的三级预防，就像垒起的三道强大的防御冠心病的防洪堤，可以有效控制冠心病，降低冠心病的发病率和因冠心病造成的死亡人数。 冠心病的一级预防：主要针对还未患冠心病的人，通过努力消除与冠心病发生有关的可控制的一些危险因素，比如高血压、高血脂、高血糖和抽烟等。未病先防，通过预防危险因素防止患病，叫做一级预防。由于冠状动脉硬化病变，在儿童和青少年时期就有可能发生，所以预防应该从青少年甚至娃娃抓起。 冠心病的二级预防：主要针对已经患有冠心病的病人，目的是使病人能早期诊断、早期合理治疗，预防病情加重或复发，避免心梗或猝死的发生。通过合理检查、早期诊断、早期治疗，防止冠心病加重，这叫做二级预防。 冠心病的三级预防：主要针对病情严重或反复发作的冠心病病人，通过手术等合理治疗，防止病情继续恶化，提高患者的生活质量，延长寿命。如果把冠心病的预防比作一条河，河流的上游就好比还没有得冠心病，但已经受到各种危险因素的威胁的群体，而它的下游则是已经发生心肌梗死、心率衰竭、甚至死亡的病人。以往我们只重视下游治理，对上游忽略，对各种预防措施不够重视，认为冠心病离自己很远，这种错误的认识必须纠正。应该将预防重点从下游转移到上游，这就是指将预防冠心病的重点从二级、三级预防转移到一级预防，控制危险因素，有效避免动脉硬化的发生，从而避免心肌梗死，避免心衰、死亡的发生，取得事半功倍的效果。 心梗急救的黄金6个小时 心绞痛和心肌梗死作为冠心病的两种常见类型，如果我们的家人冠心病发作，我们怎么办呢？ 1.保持镇静，不要惊慌。情绪紧张会造成病人的耗氧量增加，加重心绞痛，心绞痛发生要保持镇静，不论在什么场合。 2.立即停止正在进行的活动，原地休息，立即找出急救药。如果有硝酸甘油，一定要立即在舌下含1~2片，舌下含服起效迅速， 1~3分钟很快就会使症状得到缓解；如果还没有缓解，可以间隔5分钟以后再次含服1片，连服3次；如果连服3次都不见效，有可能心肌梗死发作，在立即去医院的同时需要用一些其它方法来缓解症状。比如家里如有氧气设备，可以给病人立即吸氧，有效缓解症状。另外，要提醒的是，如果病人当时在室内，一定要把室内的窗户打开通风透气，保持有足够的氧气供应，也可以有效缓解病人的症状。 随着医学的发展，目前对心肌梗死这样的疾病，我们已经有了较多研究。首先，在抢救心肌梗死的过程中，时间显得尤为重要，越早采取措施，病人的愈后就越好，反之越差，所以心肌梗死救治的关键时间在于发病后的6个小时以内。而6个小时以内的第一个小时，又是救命的黄金时间，时间就是生命也体现在此。因此，病人心肌梗死发作后，家属应尽快把病人送到就近有条件的医院进行抢救。有的人认为得了心脏病了，应该就地抢救，不应该搬运病人。其实不然，如果舌下给药不缓解，我们应及时把病人送到医院，而不是在家延误抢救的最佳时间；有些患者恰巧正在开会时发病，为了不影响会场气氛，他坚持开会讲话，这都是不可取的；另外还有些病人往往在半夜发病或者发病了没有察觉到，误以为胃不舒服、颈椎不舒服、牙疼等，怕影响家人，自己硬忍着，而没有及时到医院，延误了治疗时间；还有的病人随意找到一家小诊所求治，其实有些医院是不具备心肌梗塞的抢救条件的，病人一定就近、就快到有条件的医院去救治，（这个条件指的是有条件进行溶栓或者能够做介入疏通的医院）。其次，要禁止病人走着去，病人绝不能有任何活动，要保持绝对卧床。 关键词：城乡居民；高血压；流行病学；危险因素；干预 随着医学模式的改变，我国的疾病谱也正在发生变化，高血压等多种慢性非传染性疾病已日益成为严重威胁人民健康的疾病。为了解城乡居民高血压的发生率及其分布特征，探讨高血压的影响因素，为制定相应的高血压预防措施提供科学依据。 1资料与方法 1.1一般资料 在江西省抚州市临川区抽取样本850名，其中城区人口150人，农村人口700人。利用OFFICE2000的EXCEL程序随机抽取，采用多阶段随机抽样的方法。 1.2研究内容 ①描述城乡居民高血压的影响因素。②提出在经济欠发达地区开展高血压综合防治的措施。 1.3研究工具 研究工具包括两部分：采用中国疾控中心慢病中心设计编制的调查问卷和体格测量表。 1.4数据处理方法 将问卷调查及体检的资料经过核对、整理并录入，利用OFFICE2000的EXCEL程序及SPSS11.5软件包作为数据分析工具。 2结果 2.1单因素Logistic回归分析 将所选取的年龄、性别、文化程度、职业、婚姻状况、饮酒量、干农活、工作劳动强度、交通方式、炒菜用油、水果、禽类及其制品、水或海洋产品、蛋类及其制品、乳及乳制品、腌熏食品、血脂、糖尿病、身体状况、1年以内的医疗费用、居住建筑面积、体重指数、腰围及臀围等24项因素进行单因素Logistic回归分析，无效假设检验水准为0.05，见表1。 2.2多因素Logistic回归分析 将调整后仍有统计学差异的变量引入多因素非条件Logistic回归模型，采用最大似然比逐步后退法筛选变量，引入和剔除变量的显著性水平分别为0.05、0.1。结果显示，进入方程的变量有6个：体重指数、婚姻状况、年龄、蛋类及其制品、性别及1年以内的医疗费用，见表2。 3讨论 3.1高血压病因至今未明，目前认为是在一定的遗传易患性基础上由多种后天因素综合作用所致。影响原发性高血压发病较重要的因素有遗传、体质指数、高盐饮食、精神及神经作用等[1-6]。 3.2经单因素Logistic回归分析显示：年龄、文化程度、职业、婚姻状况、工作劳动强度、交通方式、水产品或海鲜、1年以内的医疗费用、居住建筑面积、体重指数、腰围及臀围十二项调查因素与高血压有关。其中文化程度、工作劳动强度、交通方式及居住建筑面积四项调查因素与该地区高血压的患病率成负相关，将骑自行车、驾驶机动车辆和乘坐机动车辆分别与步行比较，结果发现骑自行车、驾驶机动车辆和乘坐机动车辆的人群高血压患病率均高于步行的人群，差异有统计学意义；居住建筑面积越大的人群高血压患病率越低。 1年以内的医疗费用、体重指数、腰围及臀围八项调查因素与高血压的患病率成正相关，为危险因素，职业以工人为基准，将从事商业或服务行业人群、知识分子离退休人群及未就业人群与工人进行比较，结果显示离退休与未就业人群高血压患病率高于工人，婚姻状况以有过离婚或丧偶人群的高血压患病率高于没有过离婚或丧偶的人群，吃水产品或海鲜的频率越低的人群高血压患病率越高，1年内的医疗费用越高的人群高血压患病率越高，体重指数越大的人群高血压患病率越高，腰围和臀围越大的人群高血压患病率越高。 3.3经多因素非条件Logistic回归分析结果显示 体重指数、婚姻状况、年龄、蛋类及其制品、性别及1年以内的医疗费用六个变量与高血压的患病率呈正相关，即体重指数大的人群、婚姻状况差的人群、年龄偏大的人群、吃蛋类及其制品的频率较高的人群及1年内的医疗费用较高的人群高血压的患病率较高，男性的高血压患病率较女性高。 3.4研究表明原发性高血压是遗传因素与生活习惯、环境等后天因素综合作用的结果，因此高血压的危险因素分为可干预的和不可干预的两种，其中可干预的危险因素中有体重指数、婚姻状况、文化程度和不良的生活方式等人为造成的因素，不可干预的危险因素包括年龄、性别和遗传因素等不能人为改变的因素。在对高血压施行干预措施过程中只能对可干预的危险因素进行三级预防措施[7]。 参考文献： [1]：程燕.农村人群原发性高血压危险因素浅析[J].临床医药实践杂志，2004，5 13（5）：381-382. 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[5]潘惠，陈志华，张宝马，等.自然人群中高血压危险因素研究[J].江苏预防医学，2001，12，12（4）：11-13. 顾医学”的任务与使命;三是承担重朔医生形象,推进卫生改革的任务与使命。全科医师的服务对象是社区中的全体居民,包括既病者和健康者,与专科医生只关注来就诊者有着本质的区别。古老的中医有着广泛的群众基础,与需要专业训练才能掌握的现代医学不同,中医在防病、治病、养生等人文文化方面,更易于在社区卫生服务中普及和为民众所接受,其作用在中国颇具先天优势,应加以探索和实践。 【关键词】 中医 全科医师 社区卫生服务 作用 中国分类号:R2文献标识号:B 文章编号:1005-0515(2010)10-331-02 1在承担个体与群体的预防服务与使命中的作用 个体与群体的预防服务,是指在关注个体健康的同时也关注社区人群(含家庭成员)整体的健康。社区卫生服务是基层医疗,它面向社区,关注既病者也关注未病者、关注就诊者也关注未就诊者,由于贴切居民,被称为社区居民健康的守门人、代言人和管理者,因此运用中医理论提高社区居民预防思想,实现预防服务非常有利。 1.1认识健康 即帮助居民认识健康是一种“状态”。 在社区,“没病就是健康”等是百姓普遍的健康观,常常导致他们在生活习性、求医行为、遵医性等方面的偏歧,缘由于对人往往波动于健康与疾病之间的“亚健康”状态的认识不清,特别是对许多病理基础不明的疾患或功能问题、心理欠衡问题等这些在生物医学领域中仍不能定义或称作疾病的状态无法甄别,却与生活习性、求医行为、遵医性等方面长期不良密切相关。因此帮助居民正确理解“健康是身体上、精神上和社会上的完好状态,而不仅仅是没有疾病或虚弱”的健康概念,是个体与群体的预防服务思想的重要策略。中医“治未病”、春“发陈”夏“蕃秀”秋“容平”冬“闭藏”之“四气调神”、“整体观念”等理论,可帮助社区居民加深对生物-心理-社会医学模式健康观的理解和认识,改善不良生活习性、求医行为、遵医性等,并自觉承担自我保健的责任具有积极意义,而且这些理论简朴、贴切生活、哲理丰富,易于理解和强化。 1.2结合中医理论开展疾病三级预防 三级预防是依据疾病周期进行的综合性预防措施,社区卫生工作的重点是慢病管理, 需提供长期、综合、持续、协调的照顾,其中改善不良生活习性至关重要。中医思想在日常生活习惯中有很好的指导教育意义。王蕊芳等[2]从精神防御、运动防御、饮食防御、卫生防御及药物防御总结概括了民俗文化中的中医预防思想,五大防御思想归纳出生活常见良好和不良的风俗习惯,并援引了诸如“喜则气和志达,荣卫通利”、“怒则气上……思则气结”、“五谷为养……五菜为充,气味合而服之,以补精益气”等中医经文,颇具说服力;梁承志[3]引用了复方丹参滴丸对高血压、冠心病、高脂血症的防治作用,对“治未病”包含未病预防和已病防变进行了说明,尤其对心血管疾病不同发展阶段,从微观药理到临床实践结论,充分阐述了中医药毒副作用少,便于长期运用的优势地位;赵贵军等[4]阐明亚健康与治未病的关系等,均论述了中医对“无病防病”、“有病早查防变”和“限制残障、减少后遗症,改善生活质量”的现代三级预防措施的作用。 2在承担发展“照顾医学”的任务与使命中的作用 “照顾医学”[5]源于对“医学目的”的讨论,通过“审查医学目的”,敦促从对“治愈 和高科技”医学的优先选择转移到重点为公共卫生和预防的“照顾医学”上来,提出“预防疾病损伤,促进维持健康、解除疾病引起的痛苦、治疗照顾患病与无法治愈者、避免早死、追求安详死亡”,为此需要在医院以外的广大社区发展“照顾医学”,用主流医学和替代医学为手段,实现为慢病患者解除痛苦和改善生命质量。在国外,“世界各地很多病人转向选择医学,原因就在于正统医学不能满足病人的需求……2002年为了回应日益高涨的使用选择医学的浪潮,WHO创立了第一个全球战略规划,分析传统和选择医学治疗,力图推进其成为卫生保健服务的一个部分”[6]。“照顾医学”的提出,说明了当现代医学对治愈无望时,以其他替代(选择)医学的手段加以补充是极为必要的,我国中医学有着几千年临床实践形成的完善理论体系,是社区“照顾医学”中不可或缺的医学手段,针灸、中药、推拿、太极、气功等疗法多样,经济实用,广受欢迎,况且中医乃我国主流医学之一,应在社区卫生中发挥重要作用。 3在承担重朔医生形象、推进卫生改革任务与使命中的作用 大力发展社区卫生服务是医改的重要部分,由于全科医师是接受立足于社区的全科医学 的专门训练,在服务模式、重点、对象、内容、主动性、连续性、服务单位、处理问题特点、诊疗手段与目的和医患关系层面上与专科医生有着很大区别。回顾全科医学马鞍式的发展历程;当“治愈和高科技”等弊端使社会的负担过重、民众对医疗的不满、医者疲于应付时,就无不怀念通科“郎中”在民中的和谐互惠时代。要重朔过去郎中下社区的服务形象,而不要冰冷的“高科技”来替代一直以来的温馨言语和肢体触摸的温暖,全科医师任重而道远。中医的诊疗技术是望闻问切,体系的独特性,要求在诊疗中收集大量的信息,使得医患交流更充分,了解更深入,体念更深刻,因而拉近了医患距离,成为长久以来患者对中医颇具好感的原因之一,这为中医在促进改革、缓解医患矛盾,重树“白衣天使”形象中奠定了基础。 综上所述,在社区卫生服务中,我国提出发展中医药的根本原因之一是要缓解看病难和看病贵的矛盾,中医药历来以其经济实惠等广受民众的欢迎,为此全科医师应当注重中医药在社区卫生服务中的地位并加以探索运用。 参考文献 [1] 梁万年, 郭爱民主编.全科医学理论[M].北京:人民卫生出版社. 2009:19-20. [2] 王蕊芳, 于恒, 曹瑛.论中国民俗文化的中医预防思想[J].辽宁中医药大学学报,2009,11(9):20-21. [3] 梁承志.从复方丹参滴丸对心血管疾病的作用看中医治未病的理论[J]. 中华中医药学刊,2008,26(3):643-644. [4] 赵贵军, 李品明, 韩如刚.以中医“治未病”思想防治亚健康[J].辽宁中医药大学学报,2009,11(9):14-15. 【关键词】 脑卒中；社区护理；护理管理 1 危险因素 脑卒中不是一个病名，而是泛指脑出血、脑梗死和蛛网膜下腔出血等多种脑血管意外。世界卫生组织1999年公布的资料表明，在57个国家中，脑卒中的死亡顺位进入前3位的就有40个国家。脑血管意外是由几个危险因素发生在同一个体上所产生的致病作用，其结果不仅是单一危险因素的简单相加，而是呈倍数的增加。脑血管意外的危险因素可归为不可干预的和可干预的两类。不可干预的因素包括遗传因素、年龄和性别等；可干预的危险因素有高血压、心脏病、短暂性脑缺血发作、糖尿病、高脂血症、体重超重或肥胖、吸烟和长期饮酒；其他因素包括气候、不良的饮食习惯、精神和心理压力及社会因素等。2 社区管理与防治原则 2.1 健康人群的保健管理 鉴于脑卒中、高血压、冠心病、糖尿病及高脂血症之间的相关性特点，在社区尤其要加强早期预防和健康管理，在全人群整体危险因素水平未明显下降时期，应加强对健康人群健康管理与教育，以降低整体危险因素水平。一级预防是防止和减少脑卒中危险因素的发生，主要包括通过改变行为方式来预防高血压的发生，提倡合理的膳食结构，控制血脂及体重，戒烟限酒以及适度的体育锻炼。 2.2 高危人群的管理 与高血压、冠心病相同，脑卒中病人的亲属也应确定并纳入高危人群进行管理，尤其是已患有高血压、糖尿病和高血脂的亲属，应与病人同步管理，并加强脑血管疾病的预防措施。具有上述脑卒中危险因素，但未合并其他慢性病者，要加强脑血管疾病危险因素的监测。主要监测内容为血压、血糖、血脂、暂时性脑缺血发作和危险因素控制。通过监测争取做到早期发现、及早采取有效的干预措施，避免脑卒中的发生。 50岁以上的人群，尤其是已出现脑卒中高危特征的人群，应接受定期的体格检查，着重了解血压、血糖、血脂及体重指数等。 2.2.1 脑卒中高危人群 高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症、颈椎病和血液病等慢性病病人，有脑卒中家族史者、出现短暂性脑缺血发作者、肥胖者、A型行为者、妇女多胎者、吸烟酗酒者及喜食咸食和肥肉者。 2.2.2 脑卒中的先兆征象 突然发生面部和肢体的无力、麻木或瘫痪；突然无法说话或不能理解他人的讲话；突然发生一侧眼睛视力下降或失明；突然发生原因不明的剧烈头疼；突然发生的眩晕、失去平衡或运动不协调。3 病人管理 对病人的管理采取三级预防为主，主要是避免复发和防治病情发展，提高生活质量。通过教育使病人在患病初期能尽快稳定情绪、接受现实，并明确脑血管意外的管理目标，能主动配合治疗与护理；家庭中有提供预防脑血管意外合并症的护理措施。 脑卒中病人的治疗、康复护理及其管理中的大部分工作应在社区内进行。 3.1 新发病人的家庭救护 保持心肺功能，尽快清除病人口鼻内的粘液、呕吐物，昏迷病人应将头偏向一侧，以保持呼吸道通畅，如有条件可给予吸氧。保持情绪稳定。拨打急救电话，尽早将病人送至医院。 3.2 病人的转运方法 病人需保持安静，卧位者忌坐起或站立；轻柔搬动病人，住楼房的病人在搬运时应注意头部向上，以减少脑部充血。4 健康教育 健康教育使病人及家属了解脑血管意外的有关知识，能说出与该病有关的家庭护理方法；保持血压稳定；控制体重；病人情绪稳定并能积极配合治疗、护理；自理能力与代偿能力得到改善；家庭功能进一步改善；无并发症发生。5 康复护理指导 5.1 康复护理的目的 脑卒中病人进行康复护理不仅是最大限度地恢复肢体功能，预防残疾的发生或减轻残疾程都的角度出发，同时也要帮助病人从心理上能正确面对由残疾造成残障的现实，主动参与和坚持康复训练，最大限度的提高病人的生活能力和生活质量。 5.2 康复护理的内容 包括保持良好的、帮助病人被动运动、鼓励病人做桥式运动、鼓励并协助病人床上翻身及训练床上起坐等，必要时进行语言、大小便的训练。 5.3 康复锻炼的部位 肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节以及桥式运动。6 心理护理 发生脑卒中后，病人出现不同程度的心理活动障碍，常表现为心情郁闷、情绪不稳定、敏感易怒、自我封闭和病人角色强化等。护理人员应指导病人控制不良情绪，维持心理平衡，鼓励其参加力所能及的家务劳动及社交活动。7 家庭支持与自我护理 7.1 积极防治高血压、糖尿病和高脂血症，预防动脉粥样硬化。 7.2 注重自我保健，养成良好的生活习惯，建立健康的生活方式。 7.3 注意调节情绪，保持心理平衡，矫正不良的行为习惯。 7.4 主动参加各项功能康复训练，争取早日康复，回归社会。 7.5 发挥家庭功能为病人营造和谐的休养环境，必要时对居家环境的布置进行改善，如家中过道上不可放置物品、马桶旁安装扶手、厨房灶台改低等。 7.6 必要时家属要做好基础护理，如喂饭、翻身拍背和皮肤清洁等。 7.7 家属要学会康复训练的方法，以便更好地督促病人进行锻炼。 综上所述，要提高社区居民对脑卒中的认识，消除各种不良因素（包括家庭及社会环境等）对情绪的影响，保持心情愉快，积极地参与预防、治疗及护理。可根据病人的具体情况，制定适合病人的个体化、有针对性的心理调适与护理的方案。 参考文献 ［1］ 李春玉，主编.社区护理学.北京：北京大学医学出版社. 【关键词】慢性病；防制；措施；问题 doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.718文章编号：1004-7484（2014）-01-0593-02 随着社会经济高速发展和人民生活水平的不断提高，慢性病对居民健康的影响日趋严重，已成为重要的公共卫生问题，慢性病是影响劳动力的主要疾病，是居民医疗费用增加以及因病致贫、因病返贫的主要因素，对劳动力和社会经济造成巨大损失。从基层着手做好慢性病防制工作，有效预防控制慢性病已迫在眉睫。 1东至县慢性病防制措施 1.1认清形势，更新观念首先要认识到慢性病发生与流行是富裕了的人们缺乏预防与保健知识，进而受到不健康潮流的误导而采取不良的生活行为方式而产生的恶果。其次要转变预防观念，充分认识慢性病对人类的危害性，把慢性病作为新型流行性疾病进行预防。象预防传染病一样，用流行病学的方法研究慢性病发生、发展的规律及其影响因素，探讨病因，以制定防制策略，控制和减少慢性病的发生。 1.2加强领导坚持改革，加强慢性病防治的机构建设；慢性病防治是一项巨大的社会系统工程，没有行政领导的观念更新和高度重视，没有坚强有力的组织机构，没有整个社会的积极参与，单靠卫生部门少数医务人员孤军奋战，则控制慢性病只能是一种美好的空想。 1.3改变和避免不良的生活方式和行为建立良好的健康的生活方式和行为，从而达到预防慢性病，增进健康的目的。不良的生活方式和行为主要包括吸烟、饮酒、不合理的膳食、钠摄入过多、钾摄入过低、精神紧张、体力活动少等等。其中最为重要的是吸烟和不合理的膳食。 当今世界已把吸烟同癌症、艾滋病一起列为危害人类健康的三大敌人。我国是一个吸烟的“超级大国”，被动吸烟也相当严重，尤其令人忧虑的是，青少年吸烟率日渐增高。到2025年，预计我国每年将有200万人因吸烟而过早死亡。 不平衡的膳食是慢性病的病因之一。WHO专家委员会指出：“在很多国家，脑血管疾患、心血管疾患、恶性肿瘤、糖尿病、胃肠功能障碍、骨关节疾病等非传染性疾病与膳食中动物性食品过多，纯糖多，复合碳水化合物少，膳食纤维少有关。我国营养学家根据全国各地的调查，并参考国外的经验，提出了一个膳食中各类食物的供给量（按一年计），即：粮食130kg，肉24kg，蔬菜120kg，薯类36kg，水果18kg，糖6kg，鱼贝类12kg，食用油6kg，奶类18kg，蛋类12kg.保持上述比例，是我国人民防治慢性病的有效途径之一。 1.4以健康教育为主导措施，以降低危险因素为目标的干预策略：这是国内外公认的一条低投入、高效益的战略决策。 健康教育是一项通过传播媒介来提高人们的健康知识水平和自我保健能力，并激励人们采取有益于健康的行为和生活方式，避免危险因素，进而达到增进健康的目标的教育活动。它强调的核心问题是行为问题。首要的问题是把健康知识教给群众。事实说明，人们的健康知识越多，其健康意识也越浓，健康需求也越迫切和强烈。健康知识对社会、家庭和个人的健康问题可以产生相当大的力量，这种力量对于预防和控制疾病显然是一种极为重要的卫生资源和有力武器。 健康教育既重视健康知识的传播，又强调行为的改变。健康知识的传播是改变行为的基础和前提，而改变不健康行为和培养建立有益于健康的行为，则是健康知识传播的延伸和发展；把健康知识变成广大群众的自觉行动，则是健康教育的落脚点和追求的目标。 1.5依靠三级医疗预防保健网在我县，医疗预防保健网已遍布各乡镇，三级医疗预防保健网在防治疾病、保障人民健康上发挥了巨大作用。在慢性病防治中，无论是一级预防、二级预防还是三级预防都必须紧紧依靠三级网络，发挥其在健康教育、基线调查、干预措施的实施、信息管理、治疗、康复等多方面的作用。 2东至县慢性病防制存在的问题 2.1重视不足长期以来，一谈起传染病，人人都觉得可怕，但谈到慢性病，似乎觉得于己无关，孰不知，慢性病已在悄悄的接近每个人，严重威胁着每个人的身体健康和生存质量。但目前，基层医疗卫生机构甚至疾控中心都没有设置单独的慢病科，从事慢性病防制的人员多数兼职。 2.2看重经济效益，忽略社会效益由于基层工作经费紧张短缺，而慢性病又无特效预防措施，因此对接诊的病人往往只是进行治疗，而不进行预防知识的宣传和普及，只注重经济效益，忽略社会效益。 帕金森疾病护理 【生活中的指导和帮助】 本病早期，病人运动功能无障碍，能坚持一定的劳动，应指导病人尽量参与各种形式的活动，坚持四肢各关节的功能锻炼。随着病情的发展，病人运动功能发生一定程度的障碍，生活自理能力显著降低。此时宜注意病人活动中的安全问题，走路时持拐杖助行。若病人入厕下蹲及起立困难时，可置高凳坐位排便。若病人动作笨拙，无法进食者，需有人喂汤饭。穿脱衣服，扣纽扣，结腰带、鞋带有困难者，均需给予帮助。 【饮食护理】 对于帕金森病本身的特殊性，针对日常饮食有以下几点建议。一要促进食欲。帕金森病的病友们往往有抑郁倾向，饭前开胃不但可增加对营养素的摄入，还有着辅助抗抑郁的作用。二要补钙。帕金森病因运动减少而易致骨质疏松，牛奶及奶制品是钙的主要来源之一，多晒太阳或者食用钙片也是不错的选择。三要多吃粗纤维或富纤维食物。这类食材可促肠蠕动，如多吃水果蔬菜、全麦面包等粗粮主食以及多喝水等可一定程度上缓解便秘症状。四要注意平衡药物与饮食的相互作用。很多药物副的反应都有胃肠道症状，如恶心、食欲下降等等。往往服药初始反应较重，随着用药时间推移副反应可能会缓解，但仍是一个可长久困扰病友们的问题。对于这种情况，少食多餐可一定程度地缓解胃肠道的不适。另外高蛋白饮食可影响左旋多巴进入大脑，从而大大降低其药理作用。因此至少餐前半小时口服左旋多巴，并且用餐时注意高蛋白饮食的摄入量不要过多，可以一定程度上保证药效的稳定。五要补充一些营养素如辅酶Q10等。虽然目前尚无临床证据证实这些补充营养素可辅助治疗或缓解症状，但已有一些动物实验的证据。 【心理护理】 帕金森病是一种缓慢进展的过程，疾病早期，患者有一定的劳动能力，生活能够自理，震颤也不显著，患者自己往往不太介意，心理上也没有太大的顾虑。随着病情的进展，劳动能力逐渐丧失，生活自理能力显著下降，患者逐渐变得精神、情绪低落，出现焦虑、抑郁等情绪，终日忧心忡忡，唉声叹气，兴趣索然，对工作、学习、家庭、前途丧失信心，常有自责和自卑观念，认为自己丧失了劳动能力已变成废人。随着病情加重，患者变得表情呆滞、精神冷漠，呈“面具脸”，语调单一，谈吐断续，与人沟通能力下降，有些患者了解到本病最终的不良结局，更会产生恐惧或绝望心理。到疾病后期阶段，患者生活完全不能自理，可产生悲观厌世的心理。 因此医护人员应主动跟进做好交流，将治疗用药、康复锻炼对控制症状和提高生存质量的重要性对患者及其家属进行耐心宣讲。在关怀交流中，对此类病人要多一些时间，多倾注些爱心，用科学知识和成功的典型病例，鼓励其树立信心，达到自觉积极配合治疗的目的。 【主动运动】 积极鼓励患者主动运动，如吃饭、穿衣、洗漱等。有语言障碍者，可对着镜子努力大声地练习发音。加强关节、肌力活动及劳作训练，尽可能保持肢体运动功能，注意防止摔跤及肢体畸形残废，这些都是帕金森氏症护理重点。 帕金森疾病预防 迄今，帕金森病确切病因尚不十分清楚，因此，预防措施缺乏精确的针对性。但许多研究已证实，本文上述诸多危险因素与中脑黑质多巴胺神经元变性、坏死存在着一定的因果关系，若能针对危险因素采取相应的预防措施，对预防帕金森病的发病和延缓病程进展肯定是有益的。 一级预防（无病防病） 1.对有帕金森病家族史及有关基因携带者，有毒化学物品接触者，均应视为高危人群，须密切监护随访，定期体检，并加强健康教育，重视自我防护。 2.加大工农业生产环境保护的力度，减少有害气体、污水、污物的排放，对有害作业人员应加强劳动防护。 3.老年人慎用吩噻嗪类、利血平类及丁酰苯类药物。 4.重视老年病（高血压、高血脂、高血糖、脑动脉硬化等）的防治，增强体质，延缓衰老，防止动脉粥样硬化，对预防帕金森病均能起到一定的积极作用。 二级预防（早发现、早诊断、早治疗） 1.早期诊断，帕金森病的亚临床期长，若能即早开展临床前期诊断技术，如嗅觉机能障碍、PET扫描、线粒体DNA、多巴胺抗体、脑脊液化学、电生理等检查，将亚临床期帕金森病尽早发现，采用神经保护剂（如维生素E、SOD、谷胱甘肽及谷胱甘肽过氧化物酶、神经营养因子、塞利吉林）治疗，可能会延缓整个临床期的过程。 2.帕金森病早期，虽然黑质和纹状体神经细胞减少，但多巴胺分泌却代偿性增加，此时脑内多巴胺含量并未明显减少，称代偿期。这个时期一般不主张用药物治疗，可采用理疗、医疗体育、太极拳、水疗、按摩、气功、针灸等治疗，以维持日常一般工作和生活，尽量推迟抗震颤麻痹药物应用的时间。但也有人主张早期应用小剂量左旋多巴以减少并发症，这要因人而异，择优选用。 3.帕金森病失代偿期应使用药物治疗。 三级预防（延缓病情发展、改善生活质量等） 1.积极进行非药物如理疗、体疗、针灸、按摩等及中西医药物或手术等综合治疗，以延缓病情发展。 【关键词】糖尿病 病因 症状 治疗 预防 中图分类号：R587文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）12-431-02 糖尿病是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床上以高血糖为主要特点。糖尿病分Ⅰ型糖尿病和Ⅱ型糖尿病。在糖尿病患者中，Ⅱ型糖尿病所占的比例约为95%。 1 致病原因 糖尿病是由于胰岛素分泌绝对或相对不足，以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，从而引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢障碍。但是，近年研究证实，伴有情绪反应的应激可诱发糖尿病的发生，加速糖尿病的进程。Ⅰ型糖尿病多发生于青少年，因胰岛素分泌缺乏，依赖外源性胰岛素补充以维持生命。Ⅱ型糖尿病多见于中、老年人，其胰岛素的分泌量并不低，甚至还偏高，临床表现为机体对胰岛素不够敏感，即胰岛素抵抗。 2 症状 首先患者会有三多一少现象，口渴、多饮、多尿，特别是夜间尿多。出现不能说明原因的体重减轻。突然出现视力障碍，眼前有黑影飞舞或因白内障而出现视物模糊，视力明显下降。身上反复长疖，皮肤发痒并且易出现化脓性感染。年龄较轻即有白内障或视力明显减退的症状。感染上了肺结核且病情发展迅速。四肢对称性的麻木、疼痛或感觉过敏。原因不明的浮肿。Ⅰ型糖尿病早期症状有女性病友外阴出现不明原因的瘙痒。 3 诊断标准 糖尿病的诊断依据是血糖和临床症状。以下诊断标准是1999年得到中华医学会糖尿病学会等认同并建议在中国执行。糖化血红蛋白：小于6.0mmol/l（检查近三个月的血糖变化总体情况）。血糖浓度单位：其一具有典型症状，空腹血糖126mg/dl（7.0 mmol/l）或餐后血糖≥200mg/dl （11.1 mmol/l）。其二没有典型症状，仅空腹血糖126mg/dl（7.0 mmol/l）或餐后血糖200mg/dl （11.1 mmol/l），应再重复一次，仍达以上值者可以确诊为糖尿病。其三没有典型症状，仅空腹血糖126mg/dl（7.0 mmol/l）或餐后血糖200mg/dl （11.1 mmol/l），糖耐量实验2小时血糖200mg/dl（11.1mmol/l）者可以确诊为糖尿病。 4 预防方法 4.1 一级预防 一级预防措施的对象是一般人群，目的是控制各种危险因素，降低糖尿病的发病率，又称为初级预防。一级预防措施包括： 4.1.1 健康教育 糖尿病的人群预防是病因预防，最重要的措施是对公众的健康教育，提高全社会对糖尿病危害的认识，教育对象不仅是糖尿病患者和家属，还着眼于以预防为目的的公共教育，使整个社会提高对糖尿病危害的认识以改变不良的生活方式。 4.1.2 预防和控制肥胖 肥胖是糖尿病的危险因素。肥胖者尤其是高血压肥胖者，减轻体重就能减少糖尿病的发生。肥胖者应严格限制吃高糖和高脂肪的食物，多吃富含纤维素和维生素的蔬菜和水果，防止能量的过分摄取。 4.1.3 加强体育锻炼和体力活动 经常性的参加适当的体育活动可以减轻体重，增强心血管的功能，从而预防糖尿病及其并发症。 4.1.4 提倡膳食平衡 首先要调节饮食，避免能量的过多摄入。可用复杂的碳水化合物取代容易吸收的碳水化合物。膳食纤维有益于控制血糖，改善脂蛋白构成，因此富含纤维素的天然食品如谷类、水果、蔬菜应该首选。其次减少饱和脂肪酸的摄入。血清胆固醇是饱和脂肪酸高水平摄入的标志。有糖尿病阳性家族史且血清胆固醇高的人尤应注意避免饱和脂肪酸的摄入过多。提倡低脂肪高碳水化合物的膳食结构，碳水化合物可占总热量的50％-60％，限制脂肪摄入到总热量的30％以下，其中饱和脂肪酸，多不饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸的比例为1：1：1。 4.1.5 戒烟、限酒 烟和酒对血管的损害是很大的，烟草里的尼古丁对心血管和血管都会产生不良影响，长期大量地喝酒则同时损害血管和抑制中枢神经系统。日常生活中，戒烟限酒对健康大有裨益。 4.2 二级预防 二级预防就是针对高危人群的预防。通过定期筛查尽量做到糖尿病的早发现、早诊断和早治疗，预防延缓糖尿病及其并发症的发生和进展。强调糖尿病高危人群的监测和定期筛查，以早发现，早诊断，早治疗。主要措施是在高危人群中筛查糖尿病和糖耐量低减者。糖尿病的筛检不仅要查出隐性糖尿病人、未引起注意的显性糖尿病人，而且要查出IGT（糖耐量低减）者。IGT是正常和糖尿病之间的过渡状态，其转归具有双向性，既可转为糖尿病，又可转为正常。因此，在此阶段采取措施具有重要的公共卫生学意义和临床意义。 4.3 三级预防 是针对病人的预防措施，强调糖尿病的规范的治疗和疾病管理。通过对糖尿病患者进行规范的治疗和管理，预防并发症的发生，提高生命质量。 5 治疗方式 5.1 人体免疫治疗 通过人体免疫特殊物质几丁聚糖控制治疗糖尿病是目前医学界认可的好方法。几丁聚糖被誉之谓“人体环保剂”、“长寿素”，被国际和中国医学界均例为人体必需的“第六生命要素”。现在日本控制“糖尿病”首选为“几丁聚糖”。“几丁聚糖”在应用过程中表现出了至关重要的两个目标：一是血糖值下降。二是改善引起的并发症、并配合逐渐治愈。其途径是通过神经系统的刺激达到组织氧的释放，纠正酸中毒，对受伤的β细胞进行修复。 5.2 饮食定时定量 根据年龄、性别、职业、标准体重估计每日所需总热量。男性比女性每天所需热量要高约5%。而年龄大小不同所需热量也有差异，一般青少年大于中年人，中年人大于老年人，平均每千克体重/日各高5%~10%。而不同体力劳动者每天消耗能量也不同。轻体力劳动者每千克体重每日消耗30~35千卡热量；中等体力劳动者每千克体重每天消耗35~40千卡热量；重体力劳动者每千克体重每天需40千卡以上热量。饮食中糖、脂肪、蛋白质三大营养素的比例，要合理安排和调整。既达到治疗疾病的目的，又要满足人体的生理需要。糖尿病病人饮食中碳水化合物应占总热量的55%~60%；蛋白质摄入量不应超过每日总热量的15%。以每日每千克体重0.8~1.2克为宜。发育期的青少年及孕妇、乳母或特殊职业者及其它合并症的病人可酌加至1.5克左右；每日脂肪摄入总量不能超过总热量的30%，以每日每千克体重0.6~1克为好，如肥胖病人，尤其有血脂过高或有动脉硬化者，脂肪摄入量应视情况进行调整。 5.3 运动治疗 运动疗法是依据患者的功能情况和疾病特点，利用体育锻炼防治疾病、增强机体抵抗力，帮助患者战胜疾病，恢复健康的有效方法。运动给身体带来的好处人人皆知。在糖尿病的治疗中，运动疗法是一个重要组成部分，尤其对于老年患者、肥胖患者更为重要。 5.4 药物治疗 【摘要】英文中有disease、illness、sickness三个不同的词来标志疾病的概念。disease是从生物学的角度来说明病人的躯体器官有器质性病变或功能不正常，是可以观察测量的异常。illness是从心理学的角度说明病人有主观不适感觉，如感到恶心、头痛、焦虑等症状。sickness是从社会学的角度说明某人病了，不能进行正常日常活动了，失去了健康人一般的行为，这是第三者的看法，同时病人也接受，是上面两种情况的结果。本文从生理、心理、社会三方面对疾病的影响分别进行剖析，对生物-心理-社会医学模式进行客观的评析，认识到生物-心理-社会医学模式在当今社会形势下的重要影响。 【关键词】生物-心理-社会医学模式 恩格尔模式 心理 伦理 疾病预防 【序言】 医学模式是人们对待或处理疾病和健康问题的态度或方式。在其演变过程中有两个经典的模式，生物医学模式优点在于，奠定了试验研究的基础，推动了特异性诊断及疗法的发展，指导了医疗卫生实践，有效地控制了急性传染病和寄生虫病，保障了人类健康水平。然而其缺点在于忽视了人的社会性，对心理因素、社会因素对健康的影响重视不够。为此生物-心理-社会医学模式就显得更加人性化了。相比之下其优点在于，解放了医学思维模式，用综合的思维方式处理问题，医学研究的思路得以扩大，社会、心理预防的应用让疾病预防提高到新的层次，为中国医学的发展注入新活力。由于疾病谱和死因谱的变化，人类对健康需求的迫切，医学及其相关学科相互渗透，影响健康的因素多元化，使得生物-心理-社会模式显得更加适合当今的时展。 【正文】 1989年WHO深化健康的概念，认为健康由四个层次的涵义组成：第一，没有躯体疾病，即传统意义上的健康；第二，没有主观不适感，即自我感觉良好，无不良情绪困扰和行为问题的心理健康；第三，社会适应良好，即能胜任正常的工作和学习，与人和睦相处，与周围社会环境和谐融洽；第四，道德品质良好，有正确的道德观念，恰当的道德情感和行为。从某种意义上讲，道德仍属于心理、精神层面的，可归属于心理健康的范畴[1]。医学模式在健康概念转变的基础上也发生了改变，1977年恩格尔提出了生物-心理-社会医学模式，即医学系统思想，就是把医学研究的对象看作是一个系统整体，并从整体出发研究各要素组成系统的方式。系统思想的考虑方法是“由上而下”、“由总而细”。它不只着眼于个别的元素、部件的优良与否，而是要求巧妙地利用元素之间的联系，来大力提高整体的水平。医学研究的任务就是从整体联系的观点出发，既要揭示系统、子系统，以及各级要素、各级层次之间的纵向联系；又要提示系统与系统、子系统与子系统、要素与要素之间的横向联系。除了微生物、各种物理化学因子外，社会生活中种种事件，如与他人关系不融洽，工作上不称心，经济上困难，都有可能影响健康，引起疾病。所以研究疾病的发生、发展和转归时，既要重视生理因素，又不要忽视反映社会因素的心理因素的影响，把人的自然属性和社会属性结合起来进行考察，只有这样才能揭示生命活力的本质，探明人类和疾病作斗争的规律性[2]。 一.生理因素方面 现代医学的特点是科学知识很发达，而各种科学性的检查及治疗方法都是日新月异地在改变与发达。 在药理方面，胰岛素应用于临床已有80多年的历史,是治疗糖尿病最重要的药物,对非糖尿病性高血糖尤其危重症的抢救亦极为重要。越来越多的证据表明,作为体内最重要的促合成激素,胰岛素不仅仅能降低高血糖,而且能改善代谢失调、炎症应答、免疫功能及出凝血状态,并促进创面愈合等。胰岛素在外科领域的应用逐渐受到重视,例如危重病、创伤外科、感染外科等等[3]。 在医技中，磁共振成像可提供病变组织在形态学改变和生理功能方面的信息，已成为进行疾病诊断和鉴别诊断的重要工具,亦是介入技术导引的手段。由于MRI具有无创性和信息容量多等点,使其能在生物学医学领域内作深入的研究 [4]。光学相干断层成像由于其良好的图像分辨率,能更为精确地分辨粥样斑块的细节特征,成为识别易损斑块,判断支架贴壁情况及支架内再狭窄和血栓形成的一种新手段,在急性冠脉综合征诊断和指导治疗中有巨大的应用价值[5]。 对疾病认识，传统观念认为,原发性再生障碍性贫血是一组化学、物理、生物因素或不明原因所致的骨髓造血功能衰竭综合征。近年,随着对骨髓造血功能衰竭症基础和临床研究的深入,发现有些骨髓造血功能衰竭是由于造血干细胞质异常所致[6]。1型糖尿病除了位于人白细胞抗原基因区的IDDM1和位于人胰岛素基因区的IDDM2被公认为是T1DM的主效基因外,不断有新的潜在致病基因被发现。几个参与自身免疫反应的重要因子的编码基因如维生素D受体、白细胞介素6、白细胞介素12B、PTPN22、SUMO4以及Tbet相继在一些人群研究中被发现与T1DM相关[7]。 以上这些只是临床上众多突破中的凤毛麟角，社会在进步，科技在创新，临床的各种检查及治疗方法也都是日新月异地在改变与发达，为人类的健康做着贡献。但在这个多因素的社会里，健康的影响因素纵横交错，要想达到人人享有健康，我们医务工作人员的任务还是很艰巨的，除了疾病本身的治疗外，我们还要做好“上工治未病”，努力控制心理、社会、环境等其他因素对人类身体健康的影响。 二.心理因素方面 中医学里有喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志活动。其致病的特点：⑴直接伤及内脏：心、肝、脾功能失调为多见；⑵影响脏腑气机：怒则气上、喜则气缓、悲(忧)则气消、恐则气下、惊则气乱、思则气结；⑶影响病情转归[8]。 藏医学中《四部医典》指出：“常显憔悴不安心烦躁”，“伤于寒凉胃疲加哭泣，悲哀又使忧心语叨叨”。即是说“怒伤肝、悲胜怒、喜伤心、恐胜喜、思伤脾、怒胜思”，势必造成人体七情内伤致病，或早衰，或精神耗散而早逝。现代医学研究表明情绪、态度和处理问题的方式均强烈地作用于免疫系统[9]。 在医学科学知识，各种科学性的检查及治疗方法日新月异地改变与发达的情况下，很容易过分地只注重躯体层次的检查与治疗，而忽略病人的心理与感觉的层次，包括家属的心情与人际关系上的反应。而生物-心理-社会医学模式的观点是，病人与家属是整体性的存在，当一个人患了病时，不单是要考虑有病变的器官或部位，还得考虑一个整体的人在躯体与心理各方面是如何去反应、接受和面对。再者，不仅是生病的患者个人本身，还得注意有关联的家属是如何一起来面对与应付疾病。因此，是要全体性的，全盘性的考虑。 心与身是整体的两面，随时都是双双发生反应，无法分开。不能给予不同程度的看法来对待。哪种疾患都要依心身的观点去处理与医疗，并没有哪些疾患是特别要考虑心理的层次，而有些疾患就都不需要考虑。所有的疾病都牵涉到躯体与心理的两个层次，需时时加以注意，并且从两个方向同时去着手进行处理。许多医疗工作要靠精神科与专于躯体治疗的别的科联合一起而来医护病人，以便能发挥各个的特长而做适当的贡献 [10]。 三.社会因素方面 人们逐渐认识到疾病的发生不仅仅与生物因素有关，而且还与社会变革、经济增长、饮食起居等变化有关。人类疾病的构成由以急性传染病为主，向以慢性非传染性疾病为主转变。对付疾病的三大法宝：预防接种、杀菌灭虫、抗菌药物到社会医学、行为医学、环境医学。 社会因素对个体和群体健康、疾病的作用及其规律，制定各种社会措施，保护和增进人们的身心健康和社会活动能力，提高生活质量。可见疾病不单纯是生物因素引起的生物学现象，而且还是一种社会现象：不同社会有不同的疾病模式。而且随着科学研究方法的进步，人类发现引起这些疾病的因素是复杂多样。例如，吸烟可引起慢性支气管炎，患者终因肺原性心脏病而死亡；吸烟也可引起肺癌等20多种癌症，还可增加高血压病、胃溃疡等病的风险，这称为单因多果；同样，肺癌可因吸烟引起，可因工厂、汽车废气污染引起，也可因吸入镍蒸气、氢气(有放射性)引起，这概称多因单果。而且这些因素常与人们的社会行为紧密联系。 在19世纪，一批社会医学的倡导者目睹了工业化过程给人类带来与传染病、职业病、环境卫生、食品卫生、妇幼卫生等有关的一系列健康问题，开始认识到医学、健康和社会有着非常紧密的联系。防治心血管疾病和恶性肿瘤，要靠各行各业各部门的协作行动才能成功，这包括给人们提供体育锻炼和休息场所，丰富的业余生活，积极的休息和低胆固醇、低盐、低糖的食品。日本采取行为医学措施，20年内使胃癌死亡率下降30%。全球每年有1400万15岁以下儿童(绝大多数在发展中国家)死于六种可预防的传染病。这些地区的人不是不懂预防措施，而是社会因素妨碍预防措施的实施。故国际医学界公认：社会突破是决定性的，只有政府承担卫生保健责任、动员社区群众参与、健全基层保健网发展经济、制定立法和开展健康教育，才能解决防治这些传染病的问题。国内外经验证明，随着社会现代化的加速，社会因素对健康的作用愈益明显，甚至起决定性作用 [11]。 四.总结 分子生物学、免疫学、遗传学揭示宏观活动的基础，信息学、心理学等综合运用促进了生物、心理、社会因素综合考虑思路的发展。生物-心理-社会医学模式更加重视人的社会生存状态，从生物与社会结合角度理解人的生命、健康和疾病，同时也对医护的职业道德提出了更高的要求：医护不仅要关心病人的躯体，而且要关心病人的心理；不仅要关心病人个体，而且要关心病人家属、关心社会。同时，医护人员要从生理、心理、社会三维系统全面看待疾病的病因、治疗、护理与预防，看待健康。更重要的是该医学模式能在抢救生命、减少并发症的发生，提高医疗护理质量方面发挥重要的作用[12]。生物-心理-社会医学模式对临床医学发展的影响表现在，从医疗型向医疗、预防、保健型转变；提供以病人为中心的服务，对病人需要有感情，尊重病人的尊严、权利及自身的个性特征；重视个体、家庭与社区间的联系；服务模式从以医疗为导向向以预防为导向的转变：即病人教育、早期诊断、健康危险因素评价、人群健康筛查与群防群治。同时推动了预防医学理论的研究，新的健康观促进了预防医学向更高层次发展，建立了高危环境、高危因素、高危人群的“高危”概念和病因预防、临床前期预防、临床预防三级预防策略。健康卫生服务范围扩大为由治疗服务到预防服务，生理服务到心理服务，院内服务到院外服务，技术服务到社会服务。让医学教育更重视人文社科的教育，扩充知识面，加强在职教育，保证在职医务人员知识的先进性。也使得卫生决策以病人为中心而非以疾病为中心，可持续发展、改善全世界人民的生活质量。 【参考文献】 [1] 卢少夫.现代人的心理保健[M].北京.人民卫生出版社.2001年9月1日 [2] 李心天.医学心理学[M].中国协和医科大学出版社.1998年7月 [3] 李东升、欧阳军.胰岛素在外科领域的应用进展[J].现代生物医学进展.2010年14期 [4] 金桂云、梁元. MRI的临床应用进展[J].生物磁学.2003年04期 [5] 韦德宇、丁晓梅.光学相干断层成像技术在急性冠脉综合征中的应用进展[J].心血管病学进展.2010年05期 [6] 邵宗鸿、何广胜.再生障碍性贫血临床进展[C].第三届全国血液免疫学学术大会论文集.2003年 [7] 沈洁、谷卫.新发现的1型糖尿病相关基因[J].国际内分泌代谢杂志.2006年01期 [8] 李家邦.中医学（第七版）[M].北京.人民卫生电子音像出版社.2008年1月1日 [9] 丁玲辉.用现代医学模式探传统医学的身心医学与心理学[N]..民族学院学报：哲学社会科学版.2003年3期 [10] 曾文星.心与身的关系与治疗[M].北京.北京医科大学出版社.2002年